Best Practice
Fibrillazione atriale - I Livello
 

Fibrillazione atriale: terapia farmacologica

 

FA: indicazioni generali di trattamento

  • Antitrombotici, in rapporto al rischio tromboembolico, indipendentemente dal tipo di FA
  • Generalmente controllo del ritmo (ripristino/mantenimento)
  • Se non riesce o non è raccomandato il controllo del ritmo: controllo della frequenza

 

Ripristino del ritmo sinusale in FA recente (< 48 ore)

  • Assenza di cardiopatia importante
    • Cardioversione farmacologica: Propafenone (iv o os) o Flecainide (iv o os), oppure
    • Cardioversione elettrica

  • Presenza di cardiopatia importante
    • Cardioversione farmacologica: Amiodarone (più sicuro) o Ibutilide, oppure
    • Cardioversione elettrica

  • Instabilità clinica/emodinamica
    • Cardioversione elettrica immediata

             Eparina solo nei soggetti ad alto rischio, se non controindicata

 

Ripristino del ritmo sinusale in FA non recente (> 48 ore o durata imprecisata)

  • Anticoagulanti sempre
  • Cardioversione precoce o differita in rapporto al quadro clinico e al contesto organizzativo
    • Cardioversione precoce

      • Eco transesofageo

      • Eparina > 48 ore + TAO x almeno 4 settimane dopo la cardioversione (INR: 2-3), poi in base al rischio tromboembolico

      • Cardioversione elettrica

      • Amiodarone o Ibutilide (come scelta alternativa)


    • Cardioversione differita
      • TAO x almeno 3 settimane prima e 4 settimane dopo la cardioversione (INR: 2-3), poi in base al rischio tromboembolico

      • Cardioversione elettrica (considerare pretrattamento con farmaci antiaritmici, scelti in base ad eventuale cardiopatia*)
      • Amiodarone* per os (come scelta alternativa alla cardioversione elettrica)

         * a scoagulazione raggiunta

 

Mantenimento del ritmo sinusale: prevenzione delle recidive

  • Farmaci antiaritmici*

  • Ablazione transcatetere**

         E’ possibile optare per nessun trattamento preventivo in FA recidivante asintomatica, oppure in FA da causa correggibile oppure dopo primo episodio breve e ben tollerato

   *Senza cardiopatia:
        I scelta
           - Propafenone/Flecainide
           - Sotalolo
           - Dronedarone

        II scelta
           - Amiodarone

   *Con cardiopatia ipertensiva (importante IVS):
           - Amiodarone
           - Dronedarone

   *Con cardiopatia ischemica:
           - Sotalolo
           - Amiodarone
           - Dronedarone

   *Con scompenso cardiaco o disfunzione VS:
           - Amiodarone

   **Candidato tipico all’ablazione transcatetere del substrato atriale:
        - FA refrattaria alla terapia farmacologica
        - Atrio non marcatamente dilatato
        - Sintomi importanti sulla qualità di vita
        - Consapevolezza del paziente dei rischi della procedura

        Dopo ablazione, la terapia anticoagulante va eseguita per almeno 3 mesi dopo la procedura e successivamente segue le indicazioni generali, in base al rischio tromboembolico

 

Strategia di controllo della frequenza cardiaca

  • Farmaci antiaritmici*

  • Ablazione transcatetere**

   Disfunzione VS assente:
        *I scelta
           - Calcio-antagonisti non diidropiridinici o beta-bloccanti

        *II scelta
           - Dronedarone

        **III scelta
           - Ablate and pace §

   Disfunzione VS presente:
        *I scelta
           - Digossina o beta-bloccanti

        *II scelta
           - Amiodarone

        **III scelta
           - Ablate and pace con CRT §

   Sono possibili associazioni farmacologiche

   § Candidato tipico all’ablazione del nodo AV (nei casi in cui non sia clinicamente giustificata e perseguibile altra strategia):
        - Paziente anziano (criterio non indispensabile in pazienti con scompenso avanzato) +
        - Sintomi importanti sulla qualità di vita +
        - Frequenza cardiaca non controllata dalla terapia farmacologica +
        - Consapevolezza del paziente dei limiti della procedura (terapia palliativa, necessità di PM e di TAO)


 

Fibrillazione atriale: terapia antitrombotica


  • Terapia con anticoagulanti orali antivitamina K (INR tra 2 e 3; target: 2.5)
    • Pregresso ictus/TIA

    • Pregresso tromboembolismo sistemico

    • Stenosi mitralica

    • Protesi valvolare cardiaca (nelle protesi meccaniche: INR tra 2.5-3.5*)

    • Almeno 2 tra le seguenti condizioni:
      • età > 75 anni
      • ipertensione arteriosa
      • diabete mellito
      • scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sinistra
  • Terapia anticoagulante orale (INR tra 2 e 3, target 2.5) o Aspirina (75 – 325 mg al dì)**
    • 1 tra le seguenti condizioni:
      • età > 65 anni

      • ipertensione

      • diabete mellito

      • malattia coronarica

      • scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sinistra

      • sesso femminile
      • tireotossicosi
  • Aspirina (75 - 325 mg al dì) o nessun trattamento
    • Età < 65 anni ed assenza delle condizioni sopraelencate

   La terapia antitrombotica va proseguita indefinitamente

   * Il target può essere elevato fino a 4 in funzione di tipo e sede della protesi

   ** Il trattamento anticoagulante è più efficace della terapia antiaggregante
         In ogni caso, la scelta tra aspirina e anticoagulante dipende da:
                  - rischio emorragico
                  - capacità di praticare il trattamento in modo sicuro
                  - preferenze del paziente


Data di stesura o di ultima revisione: Maggio 2010


L'Istituto Italiano di Ricerche Cliniche ed Epidemiologiche (IST.RI.C.E.) raccomanda di rivolgersi per indicazioni e terapie al proprio medico, unico referente autorizzato a tali compiti.